偏头痛与耳鸣：理不清剪不断的恩恩怨怨
作者：胡天烨 主治医师（嘉兴市第一医院）
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先来看一个病例。
患者青年女性，主诉反复伴耳鸣20余年。头痛为偏头痛样头痛，儿童及青少年时期以全头痛为主，程度剧烈，伴恶心呕吐、畏光畏声，吹风及疲劳后易发作，休息后可缓解；成年后以右侧头痛为主，程度逐渐减轻，仍有畏光，无明显畏声及恶心呕吐，疲劳及睡眠不佳后易发作，有时与月经周期有关，每月发作至少1次，头痛持续时间变长，持续约1-3天，休息后不能完全缓解。双侧耳鸣，未予重视，近1-2年明显加重，不影响生活，纯音测听检查未见明显异常。抑郁及焦虑病史2年。
头痛尤其是偏头痛与耳鸣之间的关系，包括前庭性偏头痛与耳鸣的关系，逐渐受到关注，甚至有像“内耳型偏头痛”、“耳蜗型偏头痛”等新的概念被提出。同时，偏头痛和耳鸣也与一些精神心理障碍有共病关系。虽然，偏头痛与耳鸣之间的“恩恩怨怨”并未完全理清，但了解和研究偏头痛与耳鸣之间的关系，尤其是随着时间发展这两者各自的变化、相互关系的变化以及与共病之间的影响，具有积极的临床意义。
偏头痛与耳鸣
有研究发现偏头痛与主观性听力损失及之间存在独立联系。偏头痛对耳的影响，可能是听力损失、耳鸣、颈痛与偏头痛之间联系的部分原因。
与非偏头痛患者相比，偏头痛患者更易患有耳鸣，后者比前者患耳鸣的风险高3.3倍。有研究发现，偏头痛患者的耳鸣以高频耳鸣为主，在耳鸣之后出现头痛。同时，在偏头痛患者的不同耳蜗症状中，急性耳鸣占大多数，占比在7.5%-50%。有研究显示，27%的耳鸣患者在耳鸣发生时同时发生头痛，头痛的侧别与耳鸣的侧别显著相关。对比失代偿性耳鸣和代偿性耳鸣可以发现，有这两种情况的患者精神疾病的患病率分别是50%和20%。由此可见，失代偿性耳鸣与精神心理因素更密切，代偿性耳鸣与生理因素关系更密切。
偏头痛反复发作，影响内耳和中枢功能，重复急性耳鸣的过程，是代偿性耳鸣的重要原因之一，而情感系统的过度参与是失代偿性耳鸣的主要原因。偏头痛是发生耳鸣的风险因素，在耳鸣时过度的焦虑和抑郁则是耳鸣严重化的重要危险因素。然而，偏头痛患者有更高的患焦虑抑郁的风险已被多项研究证实。因此，有研究者认为，偏头痛焦虑相关性耳鸣是慢性耳鸣最重要的组成部分，也是耳蜗型偏头痛的主要内涵。
对于儿童和青少年，慢性耳鸣对他们的体验不仅仅是声音的感知，耳鸣可能会影响孩子的情绪健康、学习成绩、社交关系以及听觉、认知过程。对于已成年的年轻人，也有研究发现偏头痛与耳鸣存在联系，尤其是与有先兆的偏头痛关系密切。该项研究调查了5729名18岁以上的年轻人，其中28.7%报告有偏头痛病史，5.8%报告曾有耳鸣的诊断。该研究发现，偏头痛患者更有可能出现耳鸣，以女性多见，且更易有抑郁、吸烟的问题。与其他研究报告头痛患者伴随有耳鸣症状不同，在该项研究中头痛大多出现在耳鸣之前。
偏头痛与耳鸣联系的机制
一般认为，耳鸣是由听力损失引起的，但随后引起中枢听觉系统过度兴奋和神经同步，导致初级听觉皮层频率空间排列紊乱，并增强受损频率周围神经元的电活动是耳鸣长期存在的原因，这个过程称为听觉中枢的重塑过程。研究发现，只有当这些代偿信号传递到高级听觉皮层时，才能被视为耳鸣。偏头痛发作时，不仅听觉系统受损可能引发急性耳鸣，而且中枢敏化会在中枢补偿中产生更容易被感知到的过高和扭曲的听觉信号。此外，有学者认为在处理急性耳鸣时，应考虑到偏头痛的机制，当偏头痛恢复时，内耳功能也逐渐恢复，耳鸣得到缓解。
耳蜗型偏头痛
耳蜗型偏头痛是近年新提出的概念，与前庭性偏头痛共同属于内耳型偏头痛。耳蜗型偏头痛的发病以女性为主，男女比例为1：2-3.1，30-60岁为发病高峰，大多为单侧听力损失。有研究认为，耳蜗型偏头痛患者发作时是否存在偏头痛样症状，如畏光畏声、对气味敏感，以及偏头痛病史和家族史，是诊断耳蜗型偏头痛的重要依据，并且抗偏头痛治疗可有效改善患者的耳蜗症状。耳蜗型偏头痛可能是成人反复听力损失和慢性耳鸣最常见的原因。
表1 绝对的耳蜗型偏头痛诊断要点
表2 可能的耳蜗型偏头痛诊断要点
耳蜗型偏头痛的机制目前仍不十分明确，与导致前庭性偏头痛同样的机制可能影响耳蜗神经系统造成耳蜗型偏头痛，主要与外周及中枢神经敏化有关。其中，外周神经敏化的机制与三叉神经血管系统有关，这也是偏头痛的发病机制；中枢神经敏化则归因于中枢向外周致敏的由上往下的机制。易发生偏头痛的大脑在脑部化学和功能反应上与一般大脑不同，偏头痛患者的大脑对这些化学反应及刺激异常敏感，且敏感性阈值因人而异，这也解释了偏头痛与耳鸣等耳蜗症状在不同的患者中表现不同。
总结
文首病例中的患者病情经过20年的发展，逐渐表现为偏头痛及耳鸣的慢性化，并出现焦虑抑郁的问题，耳鸣也从最初的代偿性耳鸣发展为代偿性合并失代偿性耳鸣，是疾病发展的典型过程。临床要重视耳鸣等耳蜗系统损害症状与偏头痛的关系，对偏头痛和耳蜗损害症状的诊断、治疗及共病都相关，尤其要重视儿童及青少年患者的耳蜗系统损害，识别出可能存在的偏头痛，及早治疗，避免发展为慢性偏头痛、慢性耳鸣或其他耳科疾病，同时减少精神心理共病的发生。